Aanmelden Start uw visitatieprogramma door het onderstaande aanmeldformulier in te vullen. Voornaam* Voorletters Achternaam* E-mailadres* BIG-nummer* Geboortedatum* Datum herregistratie* Ik ben waarnemer Ja Prive-adres Straat* Huisnummer* Postcode* Woonplaats* Telefoonnummer* Praktijkadres Het is niet verplicht informatie over uw praktijkadres op te geven. Straat Huisnummer Postcode Plaats Opmerkingen Met het indienen van dit formulier ga ik akkoord met de kosten van € 210,- (voor NHG-leden) of € 300,- (voor niet NHG-leden) inclusief BTW voor het gebruik van het Visitatieprogramma Online. Ik ontvang hiervoor een factuur welke ik binnen 14 dagen na ontvangst zal voldoen.
